הגשת בקשה לוועדת תנועה ונגישות

תאריך בקשה (חובה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

כתובת (חובה)

טלפון (חובה)

כתובת דוא"ל (חובה)

פירוט הבקשה כולל נושא הפנייה (יש לציין כתובת) (חובה)

האם הוגשה על ידך בקשה בעניין בעבר? (חובה)

כן לא

במידה והוגשה בקשה קודמת יש לצרף את העתק הבקשה וכן העתק החלטת ועדת תנועה ונגישות / החלטת העירייה (חובה)

נא לצרף לבקשה מסמכים / תמונות או כל מידע רלוונטי לצורך ייעול הטיפול בבקשה (חובה)

לידיעה - אין בעצם הגשת הבקשה התחייבות לדון בה במסגרת ועדת תנועה ונגישות

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום