שאלון להורים

פרטי התלמיד

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר ת.ז. (חובה)

תאריך לידה (חובה)

ארץ לידה (חובה)

תאריך עליה

כתובת (חובה)

מס' טלפון (חובה)

שם פרטי אב (חובה)

שם משפחה אב (חובה)

שם פרטי אם (חובה)

שם משפחה אם (חובה)

מס' ילדים במשפחה (חובה)

מקומו של התלמיד בין ילדי המשפחה (חובה)

מגמה

סיבת ההפניה לאבחון (חובה)

תפקוד בנך/בתך בתחום הלימודים

הישגיו/ה בשנה האחרונה (חובה) גבוהים מאוד גבוהים בינוניים נמוכים

א. מהם מקצועות הלימוד שבנך/בתך חזק/ה בהם? (חובה)

ב. מהם מקצועות הלימוד שבנך/בתך מתקשה בהם? (חובה)

ג. מתי החלו הקשיים בלימודים, וכיצד באו לביטוי? (חובה)

ד. האם התעורר קושי ברכישת מיומנות הקריאה או הכתיבה בכיתות הנמוכות? (חובה) לא כן

ה. האם קיבל/ה עזרה בלימודי או כל טיפול שהוא (שעורי עזר, הוראה מתקנת, טיפול שפתי, טיפול פסיכולוגי, פיזיותרפיה, טיפול תרופתי וכיוצא באלה) פרט/י את כל סוגי העזרה ומתי ניתנה. (חובה)

תאר/י בקצרה את תהליך ההתפתחות של בנך/בתך (היריון, לידה, מתי התיישב/ה, החל/ה ללכת, לדבר וכיוצא באלה), ציין/י פרטים משמעותיים. (חובה)

תאר/י את מצבו/מצבה הרגשי של בנך/בתך בעבר ובהווה, ציין/י דברים משמעותיים (חובה)

האם ידוע לך על ליקויי למידה או קשיי למידה אצל קרובי משפחה? (חובה) לא כן

האם בנך/בתך סובל/ת או סבל/ה בעבר מבעיות רפואיות, אושפז/ה או עבר/ה תאונות קשות? (חובה)

ציין/י כל מידע נוסף הנראה לך חשוב לנושא האבחון

חתימת האב (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימת האם (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

שאלון להורים

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

עיריית כפר יונה

כדאי להכיר

כפר יונה ברשת

שאלון להורים

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד